张某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：17岁
• 职业：学生
• 病历号：14358
• 初诊日期：1976年10月26日

病情描述

• 主要症状：发热、咽痛、面部浮肿
• 病程：10余天
• 起病时间：10月12日
• 其他症状：全身乏力，纳呆，咽干痛，腰酸
• 体征：体温37.9℃，咽红，血压120/70毫米汞柱，面部轻度浮肿，心律齐，心率100次/分，肺(-)
• 检查结果：尿蛋白++++，红细胞及管型，血白细胞22400/立方毫米，中性82%，淋巴15%，单核2%

西医诊断

• 诊断：上呼吸道感染，急性肾小球肾炎

辨证与立法

• 辨证：水肿
• 立法：清热利湿，佐以和胃

初诊方药

• 药物：陈皮12克、半夏曲12克、茯苓18克、竹茹6克、竹叶6克、滑石18克、甘草6克、车前草12克、白茅根18克、神曲10克

二诊

• 日期：1976年10月29日
• 病情变化：前方进5剂，尿量增多，浮肿消退，食纳好转，脉细，苔白腻
• 检查结果：尿蛋白+++，白细胞12, 红细胞510，上皮细胞0~1；血白细胞9800/立方毫米，中性76%，淋巴24%
• 方药调整：沙参12克、生地12克、陈皮12克、茯苓18克、半夏曲12克、竹茹6克、滑石18克（包）、甘草6克、白茅根18克、藕节12克、大小蓟各12克、侧柏叶12克

三诊

• 日期：1976年11月6日
• 病情变化：体温已基本正常，浮肿消退，咽痛减轻，血白细胞7600/立方毫米，中性66%; 尿蛋白+，白细胞01，红细胞23；食欲好转，精神体力均有改善，脉细，舌苔白，舌质澹红
• 方药调整：前方去藕节、大小蓟，加生黄芪15克

按语

急性肾炎中医称为“水肿”、“水气”、“尿血”等，起病多与外感有关，与肺、脾、肾三脏关系密切。起病时常伴有咽痛、发热、恶风、畏寒等表证。故本例急性期开始以清热利湿为主，因发热、舌苔厚腻、纳差（家属要求带方出院治疗)，故佐以和胃之剂。当热退肿消，诸症悉减时，及时减少清热之剂，而代之以益气滋阴的玄参、沙参、黄芪等，以促进恢复。但用这些药时，要注意舌苔由厚腻逐渐转薄时才能使用。