医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：60岁
- 诊断：
- 中医：胸痹心痛（气阴两虚，痰瘀痹阻）
- 西医：冠心病心绞痛
病史
- 主要症状：发作性胸闷或隐痛10余年
- 诱因：劳累（如携重物或步行大于500~1000m）
- 缓解方式：含服“速效救心丸5片”，约半小时方缓解，稍出汗，头晕
- 放射部位：位于胸骨中下段，或向背部、肩或左臂内侧放射
- 既往病史：
- 高血压：长期服用“美托洛尔25mg、每日2次，单硝酸异山梨酯10mg、每日2次，肠溶阿司匹林0.1、每晚1次，麝香保心丸”
- 高胆固醇血症：间断服用
- 胆囊炎、胰腺炎、慢性萎缩性胃炎：间或嗳气
- 肺肿瘤指标稍高
- 家族史：其父有冠心病病史
- 体征：体重偏胖（BMI28.34kg/m²），运动少
- 检查结果：
- 43岁曾行运动试验阳性（具体不详）
- 动态心电图：窦性心律，室上性期前收缩单个21次，成对6次，ST段最大下移0.15mV,见于心率快时
- 心脏彩超：左室舒张功能减退，轻度二尖瓣反流
- 南京军区总医院2010年3月23日
体征
- 血压：140/90mmHg
- 舌象：舌淡红
- 脉象：脉细弦