医案整理

基本信息

• 患者姓名：卢某
• 性别：男
• 年龄：16岁
• 初诊日期：2013年10月2日

主诉及病史

• 主诉：腹胀纳差1年，加重1个月。
• 既往史：无重大疾病史。
• 体格检查：
  • 血压：120/70mmHg
  • 脉搏：75次/分
  • 心肺无明显阳性体征
  • 心率：75次/分，律齐，心音可，未闻杂音
  • 腹软，肝脾肋下未及
  • 中上腹轻压痛
  • 双下肢无水肿
• 舌象：质澹红、苔薄白
• 脉象：沉细
• 辅助检查：Hp:504(+)
• 胃镜检查：慢性浅表性胃炎
• 西医诊断：慢性浅表性胃炎
• 中医诊断：胃痞
• 证候诊断：脾胃气虚，痰阻气滞证

治疗方案