医案整理

基本信息

• 患者姓名：王某
• 性别：男
• 年龄：69岁
• 初诊日期：2014年2月10日

主诉与病史

• 主诉：近一个月出现咳嗽，咳白色泡沫样痰，右侧胸痛，活动后胸闷，自汗较多，晨起恶寒，饮食尚可，二便自调。
• 既往史：1年前发现右侧甲状腺癌，外院已行部分切除术。

体征与检查

• 舌象：舌红，苔白厚
• 脉象：脉数大
• 西医诊断：右侧胸腔积液

中医诊断

• 诊断：咳嗽（郁毒内结，肺失通调）

治疗方案