中医医案

患者信息

• 性别: 女
• 年龄: 67岁
• 首诊时间: 2015-01-12
• 主诉: 咳嗽、消瘦、乏力伴汗出半年余

病史

• 2014年6月: 因田间劳作受雨淋后出现咳嗽，肺部DR提示“左下肺纹理稍粗”，血常规无明显异常。给予阿奇霉素注射液抗感染、乙酰半胱氨酸泡腾片口服化痰等处理，治疗2周，咳嗽好转不明显。
• 2014年8月: 痰培养阴性，结核菌素试验及结核抗体阴性。肺部CT检查提示胸内甲状腺，诊断为“胸内甲状腺”。给予痰热清注射液、氨溴索葡萄糖注射液静滴。治疗2周后咳嗽频率减少，但遇风及刺激性气味即咳嗽不止，9月2日好转出院。
• 2015年1月: 人渐消瘦，自觉发热但测体温正常，乏力，动则汗出，食欲减退。到我科求治。

体征

• 体格: 消瘦
• 面色: 晦暗
• 双眼: 凹陷
• 咳嗽: 间断发作，遇寒加重，痰少，质黏，色淡黄，夜间1时左右开始咳嗽，3～5时咳嗽加重
• 夜间汗出: 与入睡与否关系不明显
• 舌象: 舌体大，舌质红，苔白微腻，中部裂纹
• 脉象: 寸关尺三部皆沉

首诊处方

• 药物: 麻黄8g，附片(先煎)12g，细辛5g，干姜8g，薏苡仁15g，百部15g，荆芥10g，川贝(冲)6g，芦根20g
• 剂量: 5付

二诊处方

• 药物: 上方加姜半夏8g，夏枯草10g
• 剂量: 5付

三诊处方

• 药物: 以二诊方加龙齿(先煎)20g
• 剂量: 5付

四诊处方

• 药物: 山药15g，当归10g，桂枝8g，神曲8g，太子参10g，川芎6g，白芍10g，白术10g，麦冬10g，大枣10g，炙黄芪12g，防风10g，白术10g，煅龙牡(先煎)各20g，生地10g，怀牛膝10g
• 剂量: 10剂

后续情况

• 10日后回访: 半年咳嗽痊愈，停药，嘱避风寒、慎起居。
• 一月后再次回访: 未再复发。

按语

患者咳嗽、消瘦、乏力伴汗出，结合舌脉，辨证为肺气虚寒，痰湿内阻。治疗以温肺散寒、化痰止咳为主。随着病情好转，逐渐调整方剂，加入补益气血、固表止汗的药物，最终达到治愈效果。