医案整理

1. 基本信息

• 就诊日期：八月二十四日
• 患者：王男

2. 诊断

• 主要症状：肝胃不和，热邪颇重，上冲头部，眩晕，过劳尤剧，中脘闷痛，纳食后不适，大便燥秘
• 脉象：脉弦大

3. 治疗方案

• 方剂：清平和中
• 药物：
  • 代赭石：三钱
  • 生知母：三钱
  • 生石决明：八钱（先煎）
  • 栝楼：八钱
  • 元明粉：一钱半
  • 旋覆花：四钱（布包）
  • 生黄柏：三钱
  • 辛夷花：三钱
  • 炒莱菔子：四钱
  • 乌药：三钱
  • 川牛膝：三钱
  • 杭菊花：二钱
  • 川朴花：三钱
  • 炒枳壳：三钱
  • 煨广木香：二钱
  • 荷叶：一个
  • 鸡内金：三钱
  • 火麻仁：四钱
  • 藕：一两（盐水炒）
  • 紫雪丹：五分（分冲）

4. 按语

• 总结：患者肝胃不和，热邪较重，导致头部上冲，眩晕症状加重，尤其在劳累后更为明显。中脘闷痛，进食后不适，大便干燥，脉象弦大。治疗上以清热和中为主，选用代赭石、生石决明、旋覆花等药物平肝降逆，生知母、生黄柏清热，杭菊花、川牛膝清肝明目，火麻仁、藕等润肠通便。紫雪丹为急用之品，分冲以缓和药性。