袁某医案

基本信息

• 患者姓名：袁某
• 性别：男
• 年龄：23岁
• 籍贯：湖南邵阳
• 就诊医院：湖南中医药大学第一附属医院
• 初诊日期：2010年8月2日

初诊情况

1. 主诉

患者素有乙肝病史，近因劳累复发。

2. 临床表现

• 纳食、精神较差
• 恶心，厌油腻
• 夜眠尚安
• 大便偏干，解时不畅
• 身目发黄
• 小便黄如浓茶
• 舌质红，苔薄黄
• 脉象弦细略数

3. 实验室检查

• 乙肝病毒标志物：大三阳，HBV-DNA 1.36×10^6 cps/ml
• AFP：117.54 ng/ml
• 肝功能：ALT 564 U/L, AST 289 U/L, TBIL 263.4 μmol/L, DBIL 142.4 μmol/L
• B超提示：肝实质光点增粗，脾脏增大厚42 mm, 胆囊异常回声

4. 西医诊断

慢性重症肝炎

5. 中医诊断

肝瘟（急黄）

6. 辨证

瘀毒互结

7. 治法

清热解毒，活血化瘀，清肝利胆退黄

8. 方药

• 牡丹皮 10 g
• 栀子 10 g
• 柴胡 10 g
• 赤芍 30 g
• 丹参 15 g
• 郁金 10 g
• 茵陈 30 g
• 白花蛇舌草 15 g
• 虎杖 10 g
• 板蓝根 15 g
• 田基黄 15 g
• 枳壳 10 g
• 薏苡仁 15 g
• 茯苓 15 g
• 甘草 6 g
• 生大黄 10 g（后下）

9. 处方

10剂，水煎服。配合口服八宝丹3盒，每次2粒，每天2次。

二诊情况

1. 二诊日期

2010年8月11日

2. 临床表现

• 纳食、精神均有好转
• 大便通畅
• 小便黄减轻
• 舌脉同前

3. 处方

前方获效，勿用更方，再进14剂，另口服八宝丹5盒。

三诊情况

1. 三诊日期

2010年8月25日

2. 临床表现

• 病情好转，纳食、精神均可
• 大便通畅
• 小便澹黄
• 复查肝功能：TBIL 112.9 μmol/L, DBIL 98.8 μmol/L, HBV-DNA 2.63×10^3 cps/ml
• 舌苔薄黄
• 脉象弦细

3. 处方

因大便通畅，黄疸明显下降，前方去大黄，再进14剂，另口服八宝丹5盒。

四诊情况

1. 四诊日期

2010年9月8日

2. 临床表现

• 病情进一步好转
• 复查肝功能：ALT 50 U/L, AST 42 U/L, TBIL 65 μmol/L, DBIL 51.5 μmol/L
• 舌苔薄黄
• 脉象细

3. 处方

改前方去枳壳，茵陈改为15 g, 加太子参20 g、白术10 g、炒麦芽15 g、鸡内金10 g, 再进14剂，口服八宝丹5盒。

五诊情况

1. 五诊日期

2010年9月27日

2. 临床表现

• 复查肝功能：TBIL 56.1 μmol/L, DBIL 25.3 μmol/L, HBV-DNA

按语

（此处可添加医生的按语或总结，如无则略过）