医案整理
患者信息
- 姓名：雷某
- 性别：男
- 年龄：30岁
- 职业：公务员
- 就诊医院：常德市鼎城区国土局
- 初诊时间：2008年4月28日
初诊情况
- 病史：乙肝病史十余年
- 主诉：食少，食后腹胀，疲惫乏力
- 现症：精神不振伴头晕，大便溏，日两次
- 舌象：舌澹紫，薄白腻苔
- 脉象：脉缓带弦，双关脉浮
- 实验室检查：
- 肝功能：谷丙转氨酶133ukat/L
- 乙肝六项：
- 乙肝表面抗原(+)，≥225ng/ml
- 乙肝e抗原阳性，>75PEIU/ml
- 乙肝核心抗体(+)，≥4.05PEIU/ml
- HBV-DNA:5.175×107
- 影像学检查：B超显示肝实质回声强，光点粗
辨证分析
- 证型：湿毒久瘀，郁于肝胆脾
- 诊断：湿阻（慢性乙型肝炎）