中医医案
一诊
患者信息
- 姓名：谭某
- 性别：男
- 年龄：48岁
- 初诊日期：2010年6月21日
主诉
失眠1年，加重4个月。
现症
- 晚上难以入睡，睡中梦多
- 每晚只能睡2~3小时
- 头晕
- 视物模煳
- 右胁隐痛
- 腹胀纳少
- 口苦
- 舌质稍红苔白腻
- 脉弦缓
- 血压130/90mmHg
辨证分析
- 肝郁日久致肝火偏亢
- 素体脾虚失运，酿湿生痰
- 肝火夹痰上扰清窍，故头晕、视物模煳、脑鸣
- 痰火扰心，心神不宁，故失眠多梦
- 脾虚失运，故腹胀纳少
- 右胁隐痛、口苦为肝郁化火之征
- 苔白腻为痰浊之象
- 脉弦应肝旺，脉缓主脾虚
中医诊断
- 不寐（痰火扰心，肝阳上亢）