余某医案

基本信息

• 患者姓名：余某
• 性别：男
• 年龄：40岁
• 籍贯：湖南茶陵
• 就诊医院：湖南中医药大学第一附属医院肝病科
• 住院号：00981
• 初诊日期：1981年10月31日

初诊情况

1. 主诉

• 神倦、纳差、厌油
• 肝区胀痛
• 身目发黄
• 尿色如浓茶

2. 体征

• 舌质红，苔黄腻
• 脉弦滑

3. 西医诊断

• 慢性重症肝炎

4. 中医诊断

• 肝瘟（急黄）
• 辨证：湿热内蕴

5. 治法

• 清热解毒，利湿退黄

6. 主方

• 甘露消毒饮加减
• 处方：
  • 藿香 10g
  • 石菖蒲 10g
  • 绵茵陈 30g
  • 滑石 15g
  • 木通 10g
  • 土茯苓 20g
  • 半枝莲 15g
  • 白蔻仁 5g
  • 山栀子 10g
  • 田基黄 15g
  • 板蓝根 15g
  • 甘草 5g

二诊情况

1. 日期

• 1981年11月5日

2. 病情变化

• 精神、纳食渐佳
• 黄疸减退

3. 复查结果

• 转氨酶 43U/L
• 黄疸指数 55U
• 麝浊 20U
• 锌浊 17U

4. 治疗

• 前方获效，守方治疗

三诊情况

1. 日期

• 1981年11月30日

2. 病情变化

• 精神、纳食均可
• 每餐进食2~3两
• 胁痛轻微
• 腹胀
• 大便稀，日行1~2次

3. 体征

• 舌质澹红，边有齿痕
• 脉细微

4. 辨证

• 热毒已清，肝郁脾虚之候未除

5. 治法

• 疏肝行气、健脾利湿

6. 主方

• 柴芍六君汤加味

四诊情况

1. 日期

• 1981年12月13日

2. 病情变化

• 症状消失
• 精神、纳食恢复正常

3. 复查结果

• 肝功能正常

4. 日期

• 1981年12月21日
• 痊愈出院
• 住院55天

按语

• 中医无“重症肝炎”病名，但类似本病的记载屡见不鲜。
• 《诸病源候论》：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故为急黄也。”
• 《医宗金鉴》：“天行疫疠发黄，名曰瘟黄，死人最暴也，盖是急黄耳。”
• 由此可知重症肝炎属中医“急黄”、“瘟黄”范畴。
• 乃湿热毒盛，弥漫三焦，侵犯脾胃，损伤肝胆，致胆汁排泄不循常道，浸渍于全身肌肤。
• 因本症起病急骤，病情险恶，变化极快，属黄疸中之重症，与一般黄疸不同，应按温病辨证施治。
• 甘露消毒饮乃是叶天士之方，王孟英推崇为“此治湿温时疫之主方”。
• 本方具有清热解毒，化浊利湿之功。
• 方中白豆蔻、石菖蒲芳香化湿，宣开气机，使湿从上焦而解；茵陈、滑石清热利湿退黄，使热从下焦而除；治疗本证，常去射干、土贝母、薄荷等清咽化痰之品，加板蓝根、白花蛇舌草、半枝莲、生大黄、枳壳等药，加强清热解毒作用，以达邪去正安之目的。
• 以上病案1~病案4均使用甘露消毒丹后疗效颇佳。
• 病情好转，黄疸渐退，精神、纳食转佳，则宜按脏腑辨证，从滋补肝肾或调理脾胃着手。
• 因本病病因为湿热瘟毒之邪，最易消耗人的肝肾之阴和损伤人的脾胃之阳，故病情好转进入恢复期时，多见头晕疲乏，纳差腹胀，便溏，舌质澹白或白腻，脉细弱，为脾气虚弱，治宜益气健脾，疏肝和胃，可选用柴芍六君汤或参苓白术散加减。