姚某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：28岁
- 职业：农民
- 住址：陕西省渭南县良田乡
初诊信息
- 初诊时间：1980年9月25日
- 主诉：肝区疼痛、腹胀半年
现病史
- 症状：肝区不舒，伴腹胀，乏力
- 检查结果：
- 1980年9月2日在渭南地区医院检查：黄疸指数10单位；转氨酶130毫摩尔
- 9月8日同位素检查：肝位置正常，弥漫性增大，核素分布欠均匀，肝右叶上外可疑一放射性稀缺损区
- 9月13日抽腹水600毫升
- 腹水检查：氯化物620毫克，蛋白3090毫克，糖125毫克，细胞计数150，淋巴细胞占优势
- 肝功大致正常，AKP21.3, AFP60
- 同位素扫描：肝外形失常，肝位置明显下移。报告结果：符合肝硬化，肝内占位疾病
- 9月20日西安医学院第一附属医院检查：肝大，呈结节状。一般情况差,无手术指征。同意肝硬化、肝新生物诊断
现症
- 症状：腹胀，食欲不振，小便不利，形体消瘦
- 体征：肝肋下7厘米，质较硬，边缘不齐。脾大3厘米。腹水征(+)。
- 舌象：舌质绛，舌苔白
- 脉象：脉沉细
辨证
- 证型：肝郁脾虚，水湿内停