客问于予曰

客人提问

君辨痢疾脉大身热之治，既闻命也。反而言之，若下痢不止，而脉细皮寒，则如之何？

予的回答

予曰：此在《内经》五虚之属也。经曰：五实死，五虚死。脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实；脉细，皮寒，气少，泄痢前后，饮食不入，此谓五虚。其时有生者，浆粥入胃，泄利止，则虚者活。身汗，得后利，则实者活。此经之明训也。

客人请求详细说明

曰：请悉言之。

予的详细说明

予曰：脉细皮寒，非下痢之脉症也。细为气衰，寒则阳微。气衰阳微，已不能变化水谷，蒸血聚液，何得复有痢症？痢而有此，非见于久痢之余，则得于大病之后，皆至虚极危，十不保一之症也。

为什么脉细皮寒是虚极危症

痢本内积有余之症，非不足之所生也。惟久痢之余，精气内夺；大病之后，脏气不守，是以脉细皮寒，犹然下痢。此时惟一补法，经曰：形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。择气味具醇之品，酌轻重而并进之，痢得止，犹有转机，痢不止，补亦难为矣。

若更泥补增滞

若更泥补增滞，与一切疑实疑虚兼症，则万无一生。此间不容发之候，无俟迟回观望从容尝试者也。

客人提问

脉细皮寒，为虚已甚，尚有何实之可疑？

予的回答

予曰：不然，吾固见有疑者。向在粮艘，一少女患痢，逾半载矣，其父抱以就诊。脉细皮寒，形体羸瘦。以其目尚有神，饮食能进，治以附子理中汤，加归、芍、云苓之属。一剂痢减，再剂而饮食倍进，痢全止矣。

附舟有赵姓者，同帮之常医也

附舟有赵姓者，同帮之常医也。谓予曰：此治非愚所及，亦非愚所敢用。问其故，曰：此虽久痢,水谷错杂之中,红白始终不断,敢谓湿热已尽乎?小便甚少,浊而有滓,敢谓膀胱无火乎？口燥喉干，时时作渴，敢谓膈上不热乎？现在盛暑炎天，姜附之热，似在禁例，此尤愚所必不敢用者，君可谓有胆有识。

予的回答

予曰：人身一小天地也。盛夏之时，阳在外，阴在内，脏腑方苦无阳，姜附有何畏忌？以夏月而禁姜附，设冬月有伏温之疾，亦将置芩连不用乎？药分四时，理之大概，此不容偏执不化者也。其余诸症，亦宜分别观之。

痢红白滞下，湿热兼盛之病

夫痢红白滞下，湿热兼盛之病。当其盛也，水谷入口亦变红白；及其衰也，或为溏粪，或为糟粕。兹以久痢之故，水谷不能复变，脾胃之虚寒已极，湿热可谓无余矣，而犹不断红白者，阳陷不能复升，阴亏不能复守，脏气下熘，势成不返，大肠之垢尽，而脾脏之精华，亦被转挹旁吸而下，此所以水谷之中兼见红白，其实似痢而非痢也。

五液注下，而命随之

五液注下，而命随之，而犹以为未尽之湿热，可乎？小便滞浊而少，极似膀胱有火，而在此女则不可以火论。经之言手太阴也，气虚则溺色变。夫小便由气化以出者也，气化盛则小便长，气化衰则小便短；长则多而澄清，短则少而浑浊；少极浊极，遂令其中无物而有物，非滓而似滓。此正肺气上衰，肾气下竭，阳不能薰蒸，阴不能浸润，以致膀胱零星之津，带胞宫之浊阴以出，虚寒不固之甚者也，而犹以为火，然乎？不然乎？

燥喉干而渴，极似膈上有热

燥喉干而渴，极似膈上有热，而在此女则不得以热论。方书之言渴也，本有热盛消水，与津液不足之两途。热盛消水属实热，津液不足即虚寒。试思此女之津液，足乎？否乎？胃腑为生津之源，水谷且际能化，岂能化津以上行？大小肠为运津之主，脂垢且不能留，岂能留津以上奉？内水不足,不得不借外水以自润,而外水方人,又复由胃拄肠,汩汩而去,正如开障决堤,下流顺而上流立涸，此所以燥舌干，时时作渴也。而犹以为膈上之热，则误之甚者也。

大抵此症之虚寒

大抵此症之虚寒，不必以其兼症为断，也不必以其久痢为断，直以其脉细皮寒为断。而脉细皮寒之中，又以脉细为主断。假令其脉细而数，数且有力，虽久痢皮寒，其中定有伏热，便少、口燥等症，又当别论矣。惟其脉细而无力，是以毅然遂用姜附。滹沱芜蒌之饥寒，非邓公薪火，冯公粥饭，则汉室难言中兴矣。此至平至稳之治，酌乎症，合乎良脉，而亦不悖乎时令，岂别有神识，而浑身是胆也哉？

赵姓乃称善

赵姓乃称善。此即疑虚疑实之确症，予向日曾有是辨，君固以为疑，有何可疑乎？

客人的感慨

客乃喟然叹曰：疑也有理，而今而后，吾乃知认症之真未易也。(《孔氏医案》)