医案整理

基本信息

  • 患者姓名:李建香
  • 性别:女
  • 年龄:53岁
  • 职业:退休职工
  • 初诊日期:2013年08月30日

主诉

汗多、烦躁6个月。

病史

  • 患者情况:6个月前因月经紊乱,月经量少后出现汗多、烦躁,伴潮热、心悸,伴失眠、多梦。
  • 就诊情况:就诊于西南医院查性激素全套等检查后确诊为围绝经期综合征,予谷维素、替勃龙等药物治疗后患者症状较前缓解,但患者听说替勃龙是雌激素后自行停用,上述诸证在停药后再次出现。
  • 刻诊:汗多,烦躁易怒,伴潮热、心悸,纳眠欠佳,多梦,二便调。
  • 脉象:脉弦
  • 舌象:舌红苔少
  • 查体:无阳性发现

诊断

中医诊断

  • 汗证(肝气郁结,热扰心神)

西医诊断

  • 围绝经期综合征

辨证论治

辨证分析

  • 病因:患者已过七七之年,当天癸竭,出现月经量少,月经紊乱。《傅青主女科》曰:“妇人有经来断续,或前或后无定期,人以为气血之虚也,谁知是肝气之郁结乎!”盖癸水不足以涵养乙木,是以肝气失生发调达之性,而乙木不升,甲木必逆,故生潮热,热无所去,蒸发皮毛则为汗,甲木又具相火之性,相火内炽扰心神则心悸、失眠、多梦。

治疗方案

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