中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：成某
- 性别：男
- 年龄：34岁
- 就诊日期：1990年8月15日初诊
主诉
- 心悸8年
- 烘热多汗1年
病史
- 8年来经常觉胸闷心悸倦怠，曾多次急诊，某医院作扇超检查示：“先天性心脏病，房间隔缺损0.7cm。”
- 今年开始多汗。精神易紧张，手足心烘热，口干欲饮，便溏，外院查T3↑，拟诊“甲亢”，曾服他巴唑，后出现白血球下降，皮肤出血史等。
初诊
- 体征：略消瘦，面色稍黑，HR72次/分，律齐，A2=P2，胸骨左缘第二肋间收缩期杂音Ⅲ级，无明显震颤，甲状腺轻度肿大，苔薄舌质稍红，脉弦
- 辨证分析：先天不足，心气亏损，心脉失养，故胸闷心悸时作，瘿瘤形成，不凡痰瘀气火互结为患。
- 诊断：心悸怔忡，瘿瘤（阴虚气郁）； 先天性心脏病，房间隔缺损，甲状腺机能亢进