医案整理
患者信息
- 姓名：伊某
- 性别：男
- 年龄：72岁
- 就诊时间：2018年1月
- 主要症状：阵发性胸闷憋喘3年余，加重3天
既往史
- 2015年10月于“山东省立医院”行冠脉造影并于LAD及LCX共置入支架5枚。
- 2017年11月于“中国医学科学院阜外医院”行冠脉造影示：LAD近中段支架内膜增生，最重70%狭窄、远段80%狭窄；D1100%闭塞；D2100%闭塞；LCX中段支架内膜增生50%狭窄；OM190%狭窄；PLA100%闭塞，置入支架2枚。
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛病，痰浊雍盛证
西医诊断
- 诊断：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病，PCI术后
- 诊断：2. 慢性心力衰（NYHAⅡ级）
现病史
- 症状：阵发性胸部闷重，稍做体力活动即觉憋喘加重，行走乏力，心前区一过性刺痛，偶有肩背部放射痛，无明显头晕头胀痛，无一过性黑懵，怕冷，腰背部酸痛，阴雨天加重，咳嗽咳痰，痰多色白清稀易咳，纳呆，眠可，小便清长，大便稀。
体征
- 舌象：舌质淡，苔白腻
- 脉象：脉细涩弦滑