陆德铭验案1则

患者信息

• 姓名：郭某
• 性别：女
• 年龄：15岁
• 初诊日期：2013年3月7日

主诉

患者因术后虚弱，未远赴上海就诊。家属代诊诉：双乳青春期巨乳症1年余，双乳单纯全切术后3周。

病史

• 发病时间：2010年8月胸部开始发育，至2011年4月双乳已如成人，且生长迅速。
• 诊断：双乳青春期巨乳症
• 检查结果：
  • 垂体、上腹部核磁共振成像均未见异常
  • 双侧肾上腺及双肾未见异常
  • 妇科B超检查：子宫及卵巢未见异常
  • 性激素6项、血糖、甲状腺指标均在正常范围
• 手术史：2011年5月行双乳肿切除术，术后病理示：青春期乳腺发育伴间质的假血管瘤样增生
• 术后情况：术后双乳又迅速增大，病情反复发作，一般3~4个月复发
• 手术次数：先后于2011年8月、2012年3月、2012年7月、2012年10月、2012年12月行数次肿块切除手术或乳腺腺体切除术
• 术后病理：均符合双乳假血管瘤样间质增生病诊断
• 中医治疗：曾就诊于不同的中医师，多以活血化瘀、疏肝理气、软坚散结为治则，服中药治疗，效欠佳

最新就诊情况

• 就诊时间：2013年2月19日
• 就诊医院：北京某医院
• 手术内容：右乳肿块切除+病理
• 术中情况：
  • 右乳肿块切除
  • 3点位大小：3.5厘米×3厘米×1厘米
  • 5点位大小：2.5厘米×1.5厘米×0.6厘米
  • 肿块呈灰红灰黄82色，局部似有包膜，切面澹黄、实性、质中
• 病理诊断：乳腺发育（乳腺肥大)，上皮旺炽性增生及假血管瘤样间质增生，局部可见异物及巨细胞反应活跃，累及胸肌浅层，有局部浸润与复发趋向
• 免疫组化染色：显示间质成分：核增殖抗原Ki67

按语

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