医案整理
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：66岁
- 病历号：0121624
初诊信息
- 日期：2015年4月7日
- 主诉：心烦，头晕，失眠，胸胁苦满1周
- 现病史：
- 1周前因与人吵架后出现心烦，头晕，头痛，伴目赤，口苦，两胁胀痛，颜面潮红，急躁易怒，夜寐差。
- 舌象：舌红，苔黄厚
- 脉象：脉弦数
- 既往治疗：
- 自服龙胆泻肝丸后口苦，胁胀减轻，仍感头晕。
- 西医诊断：高血压病，给予坎地沙坦等口服治疗1周，疗效差。
- 体征：
- 血压：120/84mmHg
- 心浊音界向左扩大
- 心率：68次/分，律齐，未闻及早搏，心音弱
- 心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音
- 西医诊断：高血压2级
- 中医诊断：郁证，证属气郁化火