医案整理
基本信息
- 患者姓名：赵某
- 性别：女
- 年龄：33岁
- 初诊日期：2005年5月21日
主诉及病史
- 主诉：心烦急躁，失眠多梦1年余，因情绪波动而加重。
- 病史：2004年3月份因纠纷致心绪烦乱渐致失眠，经市中医院检查无异常发现，诊断为神经官能症，服安神补脑液及镇惊养心安神汤剂20剂，效果不显，需借助西药方可入眠。3月前因情绪波动，心烦、失眠加重，现每日服谷维素，每晚服舒乐安定3片方可入睡4小时左右，且多梦，易于惊醒。白天脑中纷纭，不能自已，心烦，急躁，易怒，常有悲伤欲哭之感，记忆力明显减退，心慌，惊悸，四肢无力，头晕，胸闷气短，全身不定时游走性疼痛。
体征及舌脉
- 望诊：面色萎黄呈慢性病容，精神疲惫。
- 舌诊：舌体胖大，舌质澹红，舌苔薄腻。
- 脉诊：诊脉弦滑。
诊断
- 诊断：心脾两虚，肝气郁结，痰火扰心之脏躁（神经官能症）。
- 病因：因事物纠纷，思虑太过，致情志抑郁，伤及心脾。心血伤则神失所养，脾气伤无以化生精微，血虚不能奉养心神，而致心神不安，遂为不寐，多梦易惊，心慌惊悸，健忘，面色萎黄、体倦神疲，又可使湿聚不化，凝而成痰，痰郁化火，上扰心神而心烦、急躁易怒；肝郁不解还引发胸闷不舒，时欲悲泣。