医案整理
基本信息
- 患者姓名：兰某
- 性别：女
- 年龄：42岁
- 婚姻状况：已婚
- 就诊日期：1980年3月18日
主诉
失眠、胸闷伴恐惧感，持续半年余。
病史
- 发病前：因父亲去世，情绪悲伤，彻夜难眠。
- 发病后：出现胸闷、恐惧等症状，持续近3个月，治疗效果不佳。
- 近一周：失眠症状加重，心悸，晨起严重，胸部疼痛，时轻时重，伴恐惧感，气短，头痛，疲倦乏力，大便稀溏，每日3~4次。
体征
- 体温：36.5℃
- 脉搏：80次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：118/76mmHg
- 心肺听诊：未见异常
- 血常规及心电图检查：无异常
- 舌象：质澹红，苔薄白
- 脉象：弦细
中医诊断
- 中医诊断：心悸、郁证（肝郁气滞，心脾两虚）
西医诊断
- 西医诊断：心脏神经官能症