医案整理
患者信息
- 姓名：骆某
- 性别：女
- 年龄：32岁
- 初诊日期：2005年12月27日
主诉
失眠、抑郁1年半，失眠受工作压力影响而加重。
现病史
- 起病时间：2004年2月
- 主要症状：失眠，严重时仅可睡眠1小时，眠浅易醒
- 伴随症状：胸闷，气短，偶有盗汗，纳可，二便调，语音低微，面部散在痤疮
- 既往治疗：未服西药
体征
- 舌象：舌体胖，质暗，苔薄
- 脉象：脉虚弦
诊断
- 中医诊断：肝气郁、心血虚之郁病、不寐（抑郁证）
- 西医诊断：抑郁症
证候分析
- 病因病机：情志不遂，肝气郁结，气机不畅，郁滞不通，故心情抑郁；肝阴不足，心血暗耗，心神失养，而致失眠不寐。