杨某某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：14岁
• 住址：刘村

初诊

1. 诊断时间

1966年4月6日

2. 主诉

初病脚跟痛，痛轻时不影响劳动，10天后晨起脚跟痛甚，脚胀发热，不能行走。

3. 既往治疗

经某医用中药足浴治疗不效，又服汤药也不效。

4. 现病史

已有10天，加重3天，不寐，其关节不红、不肿，触之则痛，活动和咳嗽则痛更甚，汗出、发热、口干不欲饮、咽痛。

5. 体征

舌红、苔薄黄，脉浮数。

6. 处方

• 药物：防风、荆芥各10g, 石膏25g, 赤芍6g, 黄芩10g, 当归15g, 杏仁6g, 葛根10g, 秦艽12g, 麻黄2g, 桂枝3g, 威灵仙5g, 甘草3g
• 剂量：2剂

二诊

1. 诊断时间

未明确

2. 病情变化

上肢及左下肢痛消失，唯右下肢痛，不能活动，身微热。

3. 体征

苔薄黄，脉缓。

4. 处方

• 药物：防风、荆芥各6g, 石膏15g, 黄芩10g, 当归、丹参各12g, 乳香6g, 红花、郁金各10g, 桂枝3g, 赤芍10g, 杏仁5g, 秦艽12g, 麻黄2g, 威灵仙、羌活各10g, 柴胡6g, 甘草3g
• 剂量：2剂
• 其他治疗：服安乃近，日3次，每次1片，服1天即停

三诊

1. 诊断时间

未明确

2. 病情变化

症状继续减轻，但效果不大。

3. 按语

盖因治风先治血，血行风自灭。

4. 处方

• 药物：防风、荆芥各6g, 石膏15g, 黄芩10g, 当归、丹参各12g, 乳香6g, 红花、郁金各10g, 桂枝3g, 赤芍10g, 杏仁5g, 秦艽12g, 麻黄2g, 威灵仙、羌活各10g, 柴胡6g, 甘草3g
• 剂量：2剂

四诊

1. 诊断时间

未明确

2. 病情变化

痛止，能下床走路，但仍关节酸楚。

3. 体征

舌苔薄黄，脉小弦。

4. 处方

• 药物：当归10g, 防风5g, 知母10g, 石膏12g, 天花粉、秦艽各10g, 桂枝5g, 乳香、赤芍各6g, 葛根10g, 甘草3g
• 剂量：2剂

按语

• 总结：未明确
• 备注：未明确