中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：章某
- 性别：女
- 年龄：64岁
- 初诊日期：2010年4月16日
主诉与病史
- 主诉：头晕，伴耳鸣、失眠1个月。
- 既往史：曾在长沙某省级医院住院，彩超检查示：颈动脉粥样硬化并双侧颈动脉窦部斑块形成（硬斑)。经颅多普勒检查示：颅内血管弹性减退；颅内血管血流速度普遍增大。颈椎正侧位X线摄片示：颈椎退行性变；颈椎5/6椎间隙稍窄。
- 诊断：脑动脉硬化供血不足；高血压病；颈椎病。
现症
- 症状：头晕，严重时伴恶心呕吐，耳鸣（如打鼓声），颈项疼痛，阵发心悸，失眠，口干。
- 舌象：舌质黯红苔薄黄。
- 脉象：脉弦缓。
- 血压：146/86mmHg。
辨证分析
- 证型：阴虚阳亢，风痰上扰。
- 分析：
- 老年患者，肝肾阴虚，肝阳易亢，肝风上扰，故头晕、耳鸣。
- 脾虚失运，酿湿生痰，痰浊中阻，故恶心呕吐。
- 心脉瘀滞，痰热扰心，心神不宁，故心悸心慌，夜不能寐。
- 阴虚则口干。
- 阴虚阳亢，筋脉失养，故颈项疼痛。
- 舌质黯红苔薄黄，脉弦缓是肝旺夹痰浊之象。