中医医案
基本信息
- 患者姓名:蒋某
- 性别:女
- 年龄:66岁
- 初诊日期:2006年9月18日
主诉
失眠1年,因左侧肢体偏瘫,诊断为“脑梗死”,经住院治疗后遗留失眠等症状。
现症
- 入睡困难,睡后易醒,每晚只能睡1~3小时
- 白天头晕,眼胀,耳鸣,颈项疼痛
- 胸闷,左侧肢体流胀,手指麻木
- 纳差
- 舌质黯红苔薄黄
- 脉弦
- 血压148/88mmHg
- 有高血压病史,现服氨氯地平片控制血压
辨证分析
- 患者阴虚阳亢,络脉瘀滞,心神失养,故夜卧失眠
- 肝阳夹风,上扰清窍,故头晕、眼胀、颈项疼痛、耳鸣
- 气虚血瘀,脉络痹阻,故左侧肢体流胀、手指麻木
- 血行瘀滞,心脉不畅,故胸闷
- 舌质黯红苔薄黄、脉弦为阴虚阳亢夹瘀滞之象
中医诊断
- 不寐
- 中风后遗症(阴虚阳亢,气虚血瘀)