中医医案
基本信息
- 患者姓名：蒋某
- 性别：女
- 年龄：66岁
- 初诊日期：2006年9月18日
主诉
失眠1年，因左侧肢体偏瘫，诊断为“脑梗死”，经住院治疗后遗留失眠等症状。
现症
- 入睡困难，睡后易醒，每晚只能睡1~3小时
- 白天头晕，眼胀，耳鸣，颈项疼痛
- 胸闷，左侧肢体流胀，手指麻木
- 纳差
- 舌质黯红苔薄黄
- 脉弦
- 血压148/88mmHg
- 有高血压病史，现服氨氯地平片控制血压
辨证分析
- 患者阴虚阳亢，络脉瘀滞，心神失养，故夜卧失眠
- 肝阳夹风，上扰清窍，故头晕、眼胀、颈项疼痛、耳鸣
- 气虚血瘀，脉络痹阻，故左侧肢体流胀、手指麻木
- 血行瘀滞，心脉不畅，故胸闷
- 舌质黯红苔薄黄、脉弦为阴虚阳亢夹瘀滞之象
中医诊断
- 不寐
- 中风后遗症（阴虚阳亢，气虚血瘀）