杨某医案

基本信息

• 患者姓名：杨某
• 性别：男
• 年龄：46岁
• 职业：工人
• 就诊日期：1984年11月5日
• 门诊号：148027

主诉及病史

• 主诉：心悸、气短、乏力，持续半年。
• 既往史：3年前饮生冷不洁之水引起胃脘隐痛，夜间明显，按之疼痛，纳呆。
• 症状：动则心慌、气短乏力，伴有口干口苦，大便稀薄，睡眠欠佳。

体征及检查

• 舌象：舌质澹红，苔薄白
• 脉象：脉象迟弱
• 血压：142/90mmHg
• 心电图：结性心律，心室率37次/分
• 动态心电图计算机扫描结论：
  1. 偶发房性期前收缩
  2. 窦性心动过缓
  3. 二度窦房传导阻滞
  4. 结性逸搏心律
• X线：心影呈球形增大，左下较明显
• 超声心动图：左、右心室腔增大，二尖瓣关闭不全
• 西医诊断：原发性扩张型心肌病

中医辨证

• 辨证：气阴两亏，心脉失养

治疗方案