中医医案整理

基本信息

• 患者姓名：郑某
• 性别：女
• 年龄：65岁
• 初诊日期：2007年4月2日

初诊情况

1. 主诉

• 口渴多饮反复4年，加重伴头晕3个月
• 西医确诊为“2型糖尿病”

2. 现症

• 晨起头晕明显
• 疲倦，手脚乏力
• 口渴多饮
• 夜尿每晚2次
• 舌质略黯红苔薄白
• 脉细弦
• 血压150/70mmHg
• 空腹血糖6.7mmol/L

3. 辨证分析

• 气阴两虚，阴液亏损，津不上承，故口渴多饮
• 肝肾亏虚，清空失养，故头晕
• 脾虚气弱，中气不足，故感疲倦，四肢乏力
• 肾气亏虚，摄纳无权故夜尿增多
• 舌质略黯红苔薄白，脉细弦为气阴两虚之象

4. 中医诊断

• 消渴伴眩晕（气阴两虚，肝肾不足）

5. 治法

• 补中益气，滋养肝肾

6. 处方

• 白参10g, 黄芪30g, 天麻10g, 当归10g, 丹参15g, 生地黄20g, 柴胡10g, 炒白芍15g, 枳壳10g, 陈皮10g, 茯苓15g, 山茱萸15g, 枸杞子15g, 甘草5g
• 15剂，每日1剂

二诊情况

1. 主诉

• 口渴、尿多症状不明显
• 觉疲倦，有饥饿感
• 脚趾麻木，脚软乏力
• 胸闷，有时心悸
• 腰痛
• 舌质边略红黯苔白
• 脉细弦
• 血压120/60mmHg
• 空腹血糖7.2mmol/L

2. 辨证分析

• 气阴两虚，络脉瘀滞

3. 中医诊断

• 消渴并发脚麻

4. 治法

• 益气养阴，活血通络

5. 处方

• 白参10g, 生黄芪30g, 当归10g, 丹参20g, 赤芍15g, 生地黄20g, 炒酸枣仁15g, 杜仲15g, 枸杞子15g, 天花粉15g, 全蝎3g, 黄连3g, 三七粉5g, 瓜蒌皮15g, 鸡血藤20g, 红花6g, 甘草5g
• 14剂，每日1剂

三诊情况

1. 主诉

• 服药后腰痛减轻，睡眠好转
• 仍感疲倦，脚趾尖麻木
• 胸闷，口不渴
• 舌质边红黯苔白
• 脉细
• 血压120/60mmHg
• 空腹血糖6.4mmol/L

2. 辨证分析

• 继续气阴两虚，络脉瘀滞

3. 治法

• 继续益气养阴，活血通络

4. 处方

• 原方加入川牛膝15g、葛根25g活血通络
• 14剂，每日1剂

四诊情况

1. 主诉

• 腰痛、脚趾尖麻木较前明显减轻
• 疲倦、胸闷好转
• 睡眠尚可
• 口不渴
• 舌质边尖黯红苔薄
• 脉细缓
• 血压120/70mmHg
• 空腹血糖6.2mmol/L

2. 治法

• 继续益气养阴，活血通络

3. 处方

• 原方14剂，每日1剂

按语

• 该患者2007年4月初诊时以口渴多饮、头晕乏力等为主症，辨证为气阴两虚，肝肾亏虚。治疗以补中益气，滋养肝肾为法，方用补中益气汤加减。
• 至9月再次就诊时，患者诉服中药后口渴多饮，头晕乏力等症明显好转。此次以疲倦，脚趾麻木，脚软乏力，有饥饿感，胸闷，有时心悸，腰痛为主，辨证为气阴两虚，络脉瘀滞。这说明消渴日久，耗气伤精，经络虚涩，脉络失养，易生变证。
• 二诊改治法为益气养阴，活血通络。处方药用黄芪、人参补气；生地黄、天花粉养阴生津；黄连清胃泻热；当归、鸡血藤养血活血；全蝎、三七、赤芍、红花活血通络；丹参、瓜蒌皮、酸枣仁活血宽胸，养心定悸；杜仲、枸杞子补益肝肾；甘草调和诸药。
• 三诊时患者腰痛减轻，仍感疲倦，脚趾尖麻木，胸闷。继用原方加川牛膝、葛根活血通络。
• 四诊时脚趾尖麻木较前明显减轻，诸症好转。再服14剂巩固疗效。
• 该患者从4月初诊到9月再次就诊，前后主诉、辨证不同，治法、处方也就有明显的区别。本案的前后诊治过程反应了糖尿病是一个复杂疾病，临床一定要根据患者主诉和症状，辨清其本症与并发症，治疗才能有的放矢，方药对证，疗效明显。