王某医案

基本信息

• 患者姓名：王某
• 性别：男
• 年龄：36岁
• 主诉：婚后6年，同居未育

病史

• 性生活情况：性生活正常，有排精，无明显不适
• 家族史：无遗传病史
• 女方检查：女方曾到妇科检查未见异常
• 精液检查：多次检查精液23ml, 精子密度11×10^615×10^6/ml, 精子活力A级0%~3%，B级8%~12%，B级30%~40%，D级40%~50%
• 性激素：大致正常
• 抗精子抗体：9ng/ml
• 彩超报告：左侧精索静脉曲张I度，未见反流
• 外生殖器检查：未见异常
• 生活习惯：工作繁忙，喜肉食，每日抽烟大半包，间有饮酒
• 既往史：无特殊病史

体征

• 体型：稍胖
• 症状：时有疲乏，口干口苦，腰酸，胃口一般，喜叹息，间有睡眠不好
• 二便：大便正常，小便时黄
• 舌象：舌澹红有齿印，苔厚腻澹黄
• 脉象：滑弦，重按无力

诊断

• 西医诊断：原发性不育，弱少精症
• 中医诊断：原发性不育，弱少精症

辨证

• 辨证：痰湿内阻，肝郁脾虚

治疗方案