刘某医案
基本信息
- 患者姓名：刘某
- 性别：男
- 年龄：39岁
- 职业：工人
- 初诊日期：2002年9月21日
主诉与病史
- 主诉：泛酸、胃脘灼热、口苦反复发作1年，加重1个月。
- 病史：1年前因饮食不节，出现上腹胀满、泛酸、胃脘灼热、口苦等症状，曾服用雷尼替丁，病情减轻。近1个月无明显诱因上症再发，服雷尼替丁不效。
- 检查：胃镜示：反流性食管炎（轻度），慢性浅表性胃炎伴糜烂。
现病史
- 刻下症状：泛酸、胃脘灼热、口苦，有时胸骨后灼痛，偶有呕吐酸苦水，胸脘胀满，嗳气频作，纳食可，失眠多梦，大便干或不爽、每日1行。
- 舌象：舌暗红、体略胖、苔黄腻。
- 脉象：脉弦细滑。
西医诊断
- 反流性食管炎（轻度）
- 慢性浅表性胃炎
中医诊断
- 诊断：胆瘅（胆热挟持，胃气上逆）