医案整理

基本信息

• 患者姓名：邹某
• 性别：女
• 年龄：55岁
• 首次就诊日期：2012年7月7日

主诉

失眠6个月。

病史

• 主要症状：入睡困难，每晚只能睡3小时。
• 伴随症状：口干不苦，脾气暴躁，偶伴腰痛，饮食尚可，大便偏干，小便可。
• 既往病史：血压偏低，绝经已有10年，肾结石病史12年。

查体

• 血压：104/70mmHg
• 舌象：舌质淡红，苔稍黄
• 脉象：脉弦弱

中医诊断

• 中医诊断：不寐
• 西医诊断：失眠症

辨证

• 辨证：肝郁化火证

治疗方案