沈某医案

基本信息

  • 性别:女
  • 年龄:79岁
  • 初诊日期:2015年11月18日

主诉

尿频、尿急、尿痛反复发作20余年。

现病史

  • 病程:20年前无明显诱因出现小便不适,诊断为尿路感染。
  • 治疗情况:初始抗生素治疗,症状可迅速缓解,但停药后病情易反复。
  • 反复治疗:20余年间多次更换使用多种抗菌药物。
  • 最新情况:2015年2月再次出现尿频、尿急、尿痛等症,尿细菌培养为大肠埃希氏菌,选择对应抗菌药物治疗,症状无明显缓解,药敏试验多种抗生素耐药。
  • 糖尿病肾病:病史20余年。

主症

  • 夜寐不安
  • 口干口苦
  • 多饮
  • 纳食不馨
  • 尿频尿急
  • 尿痛
  • 腹泻
  • 舌质淡
  • 苔白
  • 脉弦

诊断与方药

1. 初诊方药

  • 方剂:猪苓汤合小柴胡汤加减
  • 药物
    • 猪苓 30g
    • 泽泻 20g
    • 夜苓 20g
    • 蒲公英 30g
    • 阿胶 15g
    • 滑石 30g
    • 柴胡 1号
    • 黄苓 20g
    • 地骨皮 15g
    • 生地 30g
    • 生甘草 10g
    • 淡竹叶 10g

2. 调整方药

  • 调整日期:2016年7月
  • 方剂:参地黄汤加减
  • 药物
    • 生黄 20g
    • 太子参 15g
    • 生地黄 20g
    • 地骨皮 15g
    • 车前草 30g
    • 黄苓 12g
    • 莲子肉 15g
    • 夜苓 20g
    • 蒲公英 30g
    • 白术 15g
    • 山药 15g
    • 淡竹叶 10g
    • 马齿觅 10g
    • 生甘草 10g

疗效

  • 2016年7月:小便无不适,复查尿常规白细胞17/µL。
  • 2016年11月:尿检转阴,病情稳定,无特殊不适。

按语

  • 总结:患者长期尿路感染反复发作,治疗过程中多次更换抗生素,但效果不佳。最终采用中医方剂进行调理,症状逐渐缓解,尿检结果转阴,病情稳定。

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本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。

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