沈某医案
基本信息
- 性别:女
- 年龄:79岁
- 初诊日期:2015年11月18日
主诉
尿频、尿急、尿痛反复发作20余年。
现病史
- 病程:20年前无明显诱因出现小便不适,诊断为尿路感染。
- 治疗情况:初始抗生素治疗,症状可迅速缓解,但停药后病情易反复。
- 反复治疗:20余年间多次更换使用多种抗菌药物。
- 最新情况:2015年2月再次出现尿频、尿急、尿痛等症,尿细菌培养为大肠埃希氏菌,选择对应抗菌药物治疗,症状无明显缓解,药敏试验多种抗生素耐药。
- 糖尿病肾病:病史20余年。
主症
- 夜寐不安
- 口干口苦
- 多饮
- 纳食不馨
- 尿频尿急
- 尿痛
- 腹泻
- 舌质淡
- 苔白
- 脉弦
诊断与方药
1. 初诊方药
- 方剂:猪苓汤合小柴胡汤加减
- 药物:
- 猪苓 30g
- 泽泻 20g
- 夜苓 20g
- 蒲公英 30g
- 阿胶 15g
- 滑石 30g
- 柴胡 1号
- 黄苓 20g
- 地骨皮 15g
- 生地 30g
- 生甘草 10g
- 淡竹叶 10g
2. 调整方药
- 调整日期:2016年7月
- 方剂:参地黄汤加减
- 药物:
- 生黄 20g
- 太子参 15g
- 生地黄 20g
- 地骨皮 15g
- 车前草 30g
- 黄苓 12g
- 莲子肉 15g
- 夜苓 20g
- 蒲公英 30g
- 白术 15g
- 山药 15g
- 淡竹叶 10g
- 马齿觅 10g
- 生甘草 10g
疗效
- 2016年7月:小便无不适,复查尿常规白细胞17/µL。
- 2016年11月:尿检转阴,病情稳定,无特殊不适。
按语
- 总结:患者长期尿路感染反复发作,治疗过程中多次更换抗生素,但效果不佳。最终采用中医方剂进行调理,症状逐渐缓解,尿检结果转阴,病情稳定。
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重要提示
本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。
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