医案整理
基本信息
- 患者姓名：谢某
- 性别：男性
- 年龄：67岁
- 初诊日期：2008年12月5日
主诉
反复气促、胸闷6年，再发加重1周。
现病史
- 病程：反复气促、胸闷6年，考虑冠心病，予扩血管、利尿治疗有效。
- 近期症状：近1周来上症加重，水肿，尿少，纳少，腰酸，乏力。
- 体征：
- 血压：BP120/80mmHg
- 颈静脉充盈
- 左肺闻及少许湿啰音
- 心尖搏动弥散
- HR86bpm,律齐无杂音
- 肝颈征阳性
- 双下肢肿
中医诊断
- 诊断：喘证
中医辨证
- 辨证：肺肾气虚，痰瘀内停
西医诊断
- 诊断：冠心病（缺血性心肌病）心功能Ⅲ级