宋某医案

首诊

1. 病史

• 慢性肾盂肾炎病史17年
• 近3月以来病情反复
• 药敏试验无敏感药物

2. 主诉

• 腰部冷痛如折
• 小腹坠胀冷痛
• 双足冰冷
• 初夏仍穿棉鞋
• 每半小时必排尿1次
• 不能完整讲授1节课
• 手足及双下肢轻度水肿
• 倦怠乏力

3. 体征

• 舌苔白滑
• 脉沉弱无力

4. 辅助检查

• 尿常规：蛋白(+)，白细胞20~30个/HP
• 中段尿培养>10万/ml

5. 诊断

• 劳淋

6. 辨证

• 肾阳虚衰
• 膀胱湿热

7. 处方

• 熟地黄25g
• 杜仲25g
• 续断25g
• 山茱萸15g
• 石韦15g
• 花椒15g
• 威灵仙15g
• 砂仁15g
• 补骨脂15g
• 泽泻15g
• 黄柏15g
• 萹蓄15g
• 肉桂10g
• 附子10g
• 蒲公英30g
• 益智仁20g
• 生山药20g
• 瞿麦20g
• 白花蛇舌草50g
• 大黄5g
• 茴香5g
• 甘草10g
• 21剂，水煎服，每日2次

二诊

1. 病情变化

• 腰痛，小腹坠痛，明显减轻
• 每2小时排尿1次

2. 处方调整

• 加入乌药20g
• 加入茯苓20g
• 加入车前子15g
• 去掉白花蛇舌草
• 去掉黄柏

3. 进一步治疗

• 再进35剂，水肿，尿频，尿急消失
• 尿常规和中段尿培养(一)
• 从而治愈

按语

• 本医案通过温补肾阳、清利湿热的方法，有效缓解了患者的症状，最终治愈了慢性肾盂肾炎。