石学敏医案
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：女
- 年龄：36岁
- 职业：干部
- 入院日期：1981年3月26日
主诉
心悸，气短9年，全身浮肿，少尿7天。
病史
- 患者风湿性心脏病9年，经常胸闷、气短、心悸，未系统有效治疗。
- 1981年2月4日开始低热，服用抗生素、解热药物，6~7天后症状缓解。
- 半月后再次出现高热、咳嗽、呕吐，诊断不详，用抗生素及中药治疗5天后体温降至正常，但纳食极差，便溏，剑突下疼。
- 7天前晨起脸部肿胀，随即出现小腹，双下肢及双手肿胀，心悸、胸闷、气短、不能平卧，活动则加重，剑突下疼痛加剧，尿少，痰中带血，夜难入寐。
查体
- 神清，精神弱，面色皖白，口唇艳红，两颧微红，如涂胭脂。
- 被动体位，端坐呼吸，难以平卧，卧则喘息。
- 双侧瞳孔等大等圆，光感存在。
- 双侧颈静脉充盛，气管居中，胸廓对称。
- 心音遥远，心律不齐，心率145次/分，心尖部可闻及双期杂音，均在Ⅲ级以上，声音粗糙，向左腋下传导。
- 肺动脉瓣第二心音亢进，两肺下部均可闻及干性啰音。
- 腹软，肝大，肋缘下约5cm,剑突下6~7cm,质软表面光滑，无结节，脾未触及，肝颈试验阳性。
- 双下肢均指凹性水肿。
- 舌暗红，中心苔厚。
- 脉沉细无力。
印象
- 中医：心悸、水肿。
- 西医：风湿性心脏病，心衰。
辨证
患者久病缠绵，屡发不愈，致使素体衰弱，心脾两虚，正气不足，卫外不固，适逢冬令，风寒侵袭，发为外感，过服发汗之品，耗津伤阴，以致阴阳俱虚。阳虚则面色皖白，脉沉细无力；阴虚则颧红如胭；心阳不足，心阴亏损，则胸闷、气短，心悸不安，夜不能寐；脾阳不足，运化失司，水湿四溢，则见身肿少尿，纳呆，便溏。