李某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：45岁
- 初诊日期：1993年8月4日
主诉
反复心悸、水肿、气喘十多年，加重半个月。
病史
- 病程：十多年前开始出现心悸，不久后又见气喘和下肢水肿，病情逐渐加重。
- 治疗经历：曾多次住院治疗，症状时有减轻，时又复发，诊断均为风湿性心脏病。
- 近期病情：近半月来病情复发，经住某医院治疗至今，症状好转不明显。
现症
- 心悸：动则加重
- 气喘：动则加重
- 下肢水肿：重度凹陷性水肿
- 腹胀
- 尿少
诊查
- 面色：颜面虚浮，面色暗红无华
- 精神状态：精神差
- 呼吸：呼吸喘促
- 舌象：舌质淡暗，舌苔白厚
- 脉象：脉促（心率90次/分）
中医辨证
- 辨证：心脾肾气阴两虚，血瘀湿滞
西医诊断
- 风湿性心脏病
- 二尖瓣狭窄及闭锁不全
- 慢性心功能不全
- 心源性肝硬化