医案整理
基本信息
- 患者姓名：宋某
- 性别：男
- 年龄：68岁
- 初诊日期：2005年10月12日
主诉
腹大胀满，双下肢浮肿1月余。
既往史
- 既往患“慢性格淋巴利综合征”2年，经中西药系统治疗已愈。
现病史
- 症状：腹部胀大满闷，渐加重，腹胀大如鼓，按之坚硬，动则气喘，消瘦，乏力，纳呆食少，食则脘胀，嗳气，伴双下肢高度浮肿，按之凹陷不起，小便量少，大便不畅。
- 检查：
- 肝功检查：总蛋白59.1g/L, 白蛋白31.1g/L, 球蛋白28g/L; r-谷氨酰转肽酶320u/L; 乙肝核心抗体阳性。
- B超：肝损害，肝纤维化，大量腹水。
体征
- 精神状态：精神不振
- 形体：形体消瘦
- 面色：面色晦暗无华
- 舌象：舌质澹紫，舌苔滑腻
- 脉象：脉弦滑
诊断
- 中医诊断：气滞湿郁臌胀（肝硬化腹水）