医案整理
基本信息
- 患者姓名：韩某
- 性别：女
- 年龄：44岁
- 初诊日期：2008年12月30日
主诉与现病史
- 主诉：发作性胸闷胸痛、心慌1周。
- 现病史：
- 患者形体偏胖，嗜食肥甘辛辣，曾患脂肪肝、肾结石、高血压10年。
- 1周前劳累时出现胸闷、心慌、胸部刺痛，休息10分钟后缓解。
- 活动时症状加重，休息后可缓解。
- 服阿托伐他汀、合心爽、阿司匹林等药物，症状有所缓解。
- 左肩背疼痛，左手脚麻木。
- 平素倦怠乏力，不欲活动。
- 纳可，眠差，多梦，大便正常。
刻下症
- 症状：
- 胸闷胸痛连及肩背
- 心慌乏力
- 手脚麻木
- 眠差多梦
- 面色㿠白
- 神倦怠
- 体偏胖
- 声音清晰
- 舌象：
- 舌质暗澹
- 舌体偏大
- 舌苔薄腻
- 脉象：
- 沉细
- 体征：
- 心率：70次/min, 律齐
- 血压：116/92mmHg
- 辅助检查：
- 自述心电图：心肌缺血
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛
- 证属：心脾虚弱，痰瘀阻滞型