陈某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：35岁
• 就诊日期：1988年4月10日

初诊情况

1. 主诉

胃病数载，虽经多方治疗不愈。

2. 临床表现

• 形体消瘦
• 两胁攻胀
• 面色不华
• 烦躁易怒
• 胃脘部隐痛，时有灼热感
• 嘈杂不适
• 纳谷欠馨
• 若得食则胃胀更甚
• 神疲乏力
• 大便溏薄，每三五日一行

3. 舌脉

• 舌质红，苔黄腻
• 脉细数

4. 诊断

• 证属脾胃阴虚，湿热蕴结，肝用有余

5. 治疗方案

• 药物：
  • 藿香、佩兰各9克
  • 苏梗10克
  • 苍术、白术各10克
  • 怀山药15克
  • 佛手片10克
  • 谷芽、麦芽各15克
  • 绿萼梅10克
  • 云苓15克
  • 白芍12克
  • 甘草6克
  • 炒蒲黄10克
  • 五灵脂10克

6. 指导意见

• 忌食生冷油腻及辛辣动火等刺激性食物
• 避免过度思虑及忧郁
• 注意调养情志

二诊情况

1. 服药10剂后症状变化

• 胃部灼热感消失
• 脘胀嘈杂感减轻
• 唯纳谷欠馨，时有头晕，精神欠振

2. 舌脉

• 舌质暗滞
• 苔薄黄、微腻
• 脉濡数

3. 诊断

• 湿热基本已去，病有好转之势

4. 治疗方案

• 药物：
  • 北条参10克
  • 麦冬10克
  • 肥玉竹9克
  • 白扁豆15克
  • 怀山药15克
  • 白芍10克
  • 绿萼梅9克
  • 陈皮15克
  • 甘草6克
  • 焦三仙各15克
  • 炒蒲黄（包煎）10克
  • 五灵脂10克

三诊情况

1. 服药7剂后症状变化

• 胃脘隐痛消失
• 偶见食后脘胀
• 纳谷见增
• 嘈杂未作
• 大便仍不成形，但能每日一行

2. 舌脉

• 苔白腻
• 脉细弱

3. 诊断

• 方已奏效

4. 治疗方案

• 药物：
  • 去玉竹
  • 加藿香、佩兰各10克
  • 服用7剂

四诊情况

1. 服药7剂后症状变化

• 诸症均杳
• 食欲增
• 大便成形
• 形体见丰
• 2年来随访，一直工作，未见病复

按语

本例属脾胃虚弱，胃阴不足，湿蕴久而化热，既有胃阴不足，又有脾虚肝旺，既有湿热中阻，又兼后天失常虚实夹杂之候。其中，湿热之邪为标，脾胃虚弱为本。故当先祛湿邪，湿祛则热孤，继则柔肝养阴，甘凉濡润，益胃阴以增强胃之腐熟功能。法宜宣化、渗利、疏理三法合用，标本并治，药证合拍，脾胃纳化正常，沉疴得平。