医案整理
患者信息
- 姓名：胡某
- 年龄：78岁
- 初诊日期：2006年8月10日
主诉
患者因台风天受凉，近2天来出现发热咳嗽，体温38℃~38.7℃，恶风，头痛，汗出，鼻塞流涕，咳嗽频频，咳痰稀白，纳少寐差。
体格检查
- 体温：38.7℃
- 心率：96次/min
- 呼吸频率：20次/min
- 血压：144/106mmHg
- 双肺呼吸音：较低
- 双肺底：闻及中等量湿性啰音
- 心界：无扩大
- 心律：P96次/min, 心律失常，可闻及频发早搏，5~6次/min
辅助检查
- 血常规：白细胞数7.8×109/L, 中性粒细胞0.80，血红蛋白140g/L
- 急诊全套：GLU 7.44mmol/L, BUN 12.0mmol/L, CREA 124μmol/L, Na+134mmol/L, Cl~90mmol/L
中医诊断
- 诊断：咳嗽
- 辨证：风热犯肺
西医诊断
- 诊断：肺部感染