周××医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：31岁
• 初诊日期：1987年8月15日

主诉及病史

• 主诉：左眼上睑下垂难睁，持续1年余。
• 体质：平日体质素虚，经常感冒。
• 伴随症状：头昏乏力，饮食不多，动作汗出，经来量多。

体征

• 视力：双眼1.0
• 左眼上睑下垂：睑裂明显小于右眼，用力睁眼时，上睑缘遮盖瞳孔1/2处。
• 眼球运动：正常
• 瞳孔：正常大小，对光反射良好
• 面色：无华
• 精神状态：疲乏
• 舌象：质澹红
• 脉象：沉细无力

诊断

• 诊断：左眼上睑下垂
• 辨证：血虚气陷，荣卫不足

治疗方案