董某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：35岁
• 初诊日期：2008年10月31日

主诉

头痛、发热1月余。

初诊情况

1. 现症

• 自觉发热，体温37℃
• 口干苦，渴喜饮
• 食欲不佳
• 精神不振
• 大便稀薄
• 舌质澹，舌苔黄
• 脉弦紧
• 患者原有慢性结肠炎病史

2. 中医诊断

• 感冒后遗症（表邪未解，邪郁少阳）

3. 西医诊断

• 上呼吸道感染

4. 治法

• 温阳益气，清肺透邪

5. 处方

• 药物：党参20g, 苏叶12g, 柴胡18g, 黄芩12g, 炙甘草10g, 白芍15g, 当归15g, 川芎30g, 生地15g, 干姜15g, 葛根30g, 桑白皮15g, 炙麻黄10g, 附子6g, 细辛4g, 桂枝15g, 白芷6g, 生姜30g
• 煎服方法：3剂，水煎服

6. 医嘱

• 慎食辛辣凉物
• 避风寒
• 畅情志

二诊情况

1. 日期

2008年11月4日

2. 病情好转

• 发热减轻
• 后顶部头胀
• 食欲可
• 二便可
• 舌质澹，舌苔黄

3. 处方调整

• 去药：生地
• 加药：麦冬10g
• 煎服方法：4剂，水煎服

三诊情况

1. 日期

2008年11月9日

2. 病情变化

• 精神好转
• 服药后仍自觉身热
• 头痛减轻
• 牙痛
• 睡眠欠佳
• 食纳可
• 大便稍稀，每日2~3次
• 小便可
• 舌质澹，舌苔黄

3. 治法调整

• 温阳益气，清疏肝木，养心安神

4. 处方调整

• 加药：生龙牡各30g, 夜交藤30g, 竹茹15g
• 煎服方法：3剂，水煎服

按语

患者感受风寒1月余，出现邪传少阳证。低热、口苦、头痛、口渴欲饮、食欲不振为邪郁少阳，枢机不利。患者原有慢性结肠炎病史，素体脾阳虚损，无力驱邪外出。故宜扶正祛邪，方选参苏散加减。党参、苏叶归脾肺经，补气扶正、宣发皮毛、疏散风寒。柴胡、黄芩解肌发表、清热疏肝。炙麻黄、附子、细辛、炙甘草温阳解表，健脾补中。白芷、川芎、细辛祛风止头痛。患者睡眠欠佳加生龙牡、夜交藤以养心安神。大便稀加炒白术、干姜以健脾运湿。诸药合用，三阳热清，太阴得补，邪祛正复，诸症自除。