活血化瘀、通脉止痛治胸痹
案例基本信息
- 医案编号: 086Q197
- 患者姓名: 袁某
- 性别: 男
- 年龄: 88岁
- 初诊日期: 2009年5月15日
一诊
主诉
患者于6年前出现胸闷、气短，持续半小时不缓解，后诊断为急性心梗，治疗好转出院。此后胸闷、气短仍间断发作，每遇情绪激动、受凉及活动后出现，每次持续56分钟，含服“消心痛”可缓解，平时坚持服“冠心丹参滴丸、消心痛”等药物，症状每35天出现1次，无明显胸痛，无肩背部及下颌部放射痛。半天前出现左侧胸部针刺样痛，向左肩部放射，持续10秒左右自行缓解，但伴胸闷、气短，持续不缓解，前来求治。
临床表现
- 胸痛: 如针刺，痛有定处，痛引左侧肩背
- 胸闷气短
- 心悸
- 动则加剧
- 疲乏
- 睡眠差
- 舌象: 舌质紫黯，苔薄白
- 脉象: 脉涩
- 既往史: 高血压病史20余年，最高180/100mmHg，近期服用硝苯地平缓释片，每晚1片；脑出血病史
- 体查: 脉搏62次/分，呼吸20次/分，血压170/90mmHg
- 理化检查: CTNT: 阴性；心电图示: 窦性心律，电轴不偏，异常心电图，陈旧性前间壁心梗，ST-T改变
- 西医诊断: ①冠心病，陈旧性前间壁心梗，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级；②高血压病，3级，极高危；③脑出血后遗症期
- 中医诊断: 胸痹，证属心气亏虚，瘀血痹阻