中医医案
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：65岁
- 职业：退休
- 初诊时间：2010年10月19日
主诉
左侧肢体麻木乏力2月余。
现病史
患者于2个月前无明显诱因出现头晕头痛、左侧肢体麻木乏力，就诊于住地医院，经查头颅MRI示右顶枕叶多发腔隙性脑梗死。经入院予改善循环、营养脑神经、抗聚、康复等系统治疗后，患者病情稳定出院，转诊于针灸科。
症状
- 神清，精神稍倦，构音清楚
- 左侧肢体麻木乏力，左上肢可抬至左肩，持物握力差
- 可自行缓慢拖步行走数步，无发热恶寒、头晕头痛及心悸胸闷等不适
- 胃纳欠佳，小便调，大便溏
体征
- 左上肢近端肌力4~级，远端肌力3级
- 左下肢近端肌力4~级，远端肌力3+级，末端肌力1~级
- 左侧肢体痛、触觉减弱
- 左侧双划征（士）
- 舌澹暗，苔白稍腻
- 脉沉细
诊断
中医诊断
- 中风中经络（气虚痰瘀阻络）
西医诊断
- 脑梗死
证候分析
- 气虚清阳不升，故见神疲
- 脾气虚弱，故见纳欠、大便溏、脉沉细
- 咳嗽咳痰、舌苔白稍腻为痰浊内阻之象
- 舌质暗为瘀血之征
- 痰瘀阻络，肢体失养故见肢体麻木乏力