虚劳医案
患者信息
- 姓名：钟某某
- 性别：男
- 年龄：72岁
- 就诊时间：2009.10.15
主诉
困乏无力1年。
现病史
1年来自觉困乏无力，双下肢明显，伴双眼干涩，口干，咯吐少量白痰，畏热，手足麻木，纳可，眠可，大便干结，服通便药方可解决。尿急、尿不尽。
既往史
- 糖尿病史：21年，曾口服多种降糖药，5年前开始胰岛素皮下注射，诺和灵50R早14U,晚8U,餐前30分钟皮下注射，血糖控制：空腹血糖6
7mmol/L,早餐后2小时血糖711mmol/L。 - 冠心病史：20余年，偶有心前区不适感，口服复方丹参滴丸。2年前因心前区疼痛外院诊为心肌梗死行心脏PTCA及支架(3个)植入术。术后常规应用抗凝、降黏、抗血小板聚集治疗1年。
- 高血压病史：10年余，口服尼莫地平片20mg,每日3次，血压控制在130
150/7090mmHg。 - 否认吸烟、饮酒史。
查体
- 舌质澹暗，苔薄白，脉沉细缓。
- 血压：140/70mmHg。
- 听诊：心律齐，心率58次/分。
中医诊断
- 诊断：虚劳。
- 证候诊断：阴阳两虚，痰瘀互结。
西医诊断
- 冠状动脉粥样硬化性心脏病，支架植入术后，心律失常（心动过缓)，2型糖尿病，高血压病。