胁痛医案
诊断信息
- 患者信息：张某，女，48岁
- 初诊日期：2005年7月20日
主诉
患者自觉疲乏无力2年，加重伴胁痛3个月。
现病史
2年前无明显诱因出现疲乏无力，病情时轻时重。现症：症状加重，伴腹胀，纳呆，时有右胁肋胀痛不适，尤于生气后较重。
体征
- 腹部：腹平软
- 肝脏：肝于胁下2cm剑下3cm可触及，质中等偏硬
- 脾脏：脾肋下刚可触及
- 实验室检查：
- 乙肝五项：“小三阳”HBsAg(+)，抗-HBe(+)，抗-HBc(+)
- 肝功能：ALT 84，AST 86
- HBV-DNA：3.3×10^5 cop/ml
- 肝穿刺活检病理：G3/S1-2(明显炎症、坏死/轻，中度纤维化，属中度慢性乙肝)
舌象与脉象
- 舌象：舌暗红边尖青，苔白腻
- 脉象：脉弦细滑
诊断
- 中医诊断：肝郁气滞、脾胃虚弱胁痛（慢性肝病）