金某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：53岁
• 初诊日期：1999年4月21日

主诉

入睡困难十余年，加重1个月。

现病史

• 病程：十余年前患者无诱因出现入睡困难，每逢思虑过度则夜难入寐，经诊断为“神经衰弱”。
• 加重情况：近一个月来，因情绪因素导致入睡困难加重。
• 刻下症：
  • 彻夜不眠
  • 后头顶部胀痛
  • 心烦易怒
  • 时心悸、胸闷气短
  • 汗多
  • 纳可，二便调
• 舌象：舌质澹，苔腻微黄
• 脉象：脉弦滑
• 既往史：高血压病史20年，间断服用降压药，未监测血压变化。

中医诊断

• 诊断：不寐（肝胆湿热）

西医诊断

• 诊断：神经衰弱

治疗方案