医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：女
• 年龄：27岁
• 初诊日期：2014年11月14日
• 西医诊断：上呼吸道感染
• 中医诊断：
  • 咳嗽
  • 不寐
  • 虚劳

主诉与病史

• 主诉：反复感冒1年余，近20天来发热、头晕、恶心、怕冷，面部痤疮，纳眠差，入睡困难，多梦易醒，乏力，小便可，大便2~3日一行，时有便秘，月经量少、色暗、有血块。
• 病史：1年多来反复感冒，发热、咳嗽、流涕、打喷嚏。

体征与检查

• 舌象：舌质暗红、苔黄
• 脉象：脉沉细无力

辨证与治法

• 辨证：脾肺气虚

治疗方案