孙某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：35岁
- 初诊日期：2011年10月19日
主诉
双下肢紫癜8个月，加重伴镜下血尿7个月。
现病史
- 2011年2月：因云南旅游期间食海鲜，致双下肢紫癜，未重视。
- 2011年3月：因咳嗽、咽干、咽痛，自行服用阿奇霉素分散片后紫癜加重。
- 2011年3月-2011年9月：就诊于北京协和医院住院治疗，诊断为“过敏性紫癜”，查尿常规：PRO:(2+), BLD:(3+)，予醋酸泼尼松片30mg每日1次、维生素C及中成药治疗，出院时下肢紫癜明显减轻，复查尿常规：PRO:(±), BLD:(3+)，自行停用醋酸泼尼松片，只服用中成药。后复查尿常规：PRO:(±), BLD:(3+)。
- 2011年9月：就诊于附近医院，查尿常规：PRO:(-), BLD:(3+), RBC:112.9/ml, 24h尿蛋白定量：1834.4mg, 血常规：PLT:3.19×10°/L, 诊断为“紫癜性肾炎”。
- 2011年9月：为进一步诊治，就诊于我院。
- 现症：腰酸乏力，纳可，大便干，2~3日1行，尿可，舌质暗红苔薄白，脉细。
辅助检查
- 2011年9月29日：生化全项，血常规均未见明显异常。
- 24h尿蛋白定量：0.34g。
- 尿常规：PRO:(±), BLD:(3+)。
- B超：未见明显异常。
- 过敏原：(-)。
中医诊断
- 诊断：尿血
证候诊断
- 证候：脾肾亏虚，肾虚血瘀
西医诊断
- 诊断：紫癜性肾炎