医案整理
基本信息
- 患者姓名：安某
- 性别：女
- 年龄：30岁
- 初诊日期：2006年4月15日
主诉与病史
- 主诉：大便溏泻3年余，加重2月余，每于清晨5、6点时而作。
- 病史：患者在某医院结肠镜检查诊断为慢性结肠炎，经治效果不佳。
初诊
1. 临床表现
- 大便：溏，每日清晨5、6点时即欲排便，有时亦有欲解而排泄不畅。
- 腹胀，反胃，恶心。
- 便中夹杂黏液，无血液。
- 腹部：怕凉，不易上火，但有时口苦。
- 饮食：不能吃硬食及肉食。
- 左下腹：胀痛，时有纳差。
2. 舌脉
- 舌质：稍澹。
- 舌体：稍胖大。
- 舌苔：稍白腻。
- 脉象：弦细。
3. 诊断
- 证型：脾肾阳虚之五更泄。
- 病因：过服苦寒之品损伤脾胃，纳运失常，湿自内生，肠失传化，湿滞交阻而致泻。
- 病机：泄泻日久，脾虚及肾，脾肾俱虚。