中医医案

一诊

患者信息

• 姓名：徐某
• 性别：女
• 年龄：54岁
• 就诊日期：1995年7月7日

主诉

胸闷、胸痛，伴气促、咳嗽反复发作1月余。

病史

• 既往史：患者自6月上旬始出现胸闷、胸痛、神疲、心悸等症，曾在当地医院治疗无效。
• 现病史：病情呈逐渐加剧之势，时感气促、咳嗽，夜间阵发性呼吸困难，伴见头晕，失眠。

体征

• 舌象：舌质紫黯、苔薄白
• 脉象：脉弦涩
• 辅助检查：心电图检查提示：心肌缺血、左室肥大

西医诊断

冠心病、心功能不全

中医诊断

胸痹

辨证

痰瘀阻滞、心肾不足型

治疗方案