李某医案
一诊
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基本信息：
- 患者：李某，女，65岁
- 初诊日期：1993年1月4日
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主诉：
- 反复心悸、水肿，气喘3年余，加重10天
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现病史：
- 3年前开始出现心悸，随后出现气喘和下肢水肿，病情逐渐加重，曾多次住院治疗，症状时有减轻，时又复发，复发多因气候寒冷及劳累过度
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既往史：
- 出院诊断均为冠心病、慢性心功能不全
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近期诱因：
- 近10天因节日过于操劳和天气严寒，气喘、头晕、心悸等症状加重
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症状：
- 气喘，心悸，头晕，动则加重，不能平卧，小便短少，纳少畏寒
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体征：
- 面色晦暗无华，精神不振，两下肢踝关节附近明显浮肿，按之没指而难起
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舌象：
- 舌质淡暗而润，舌苔少
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脉象：
- 脉弦虚数
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辅助检查：
- 心脏超声波检查提示左心室增大，心脏搏动顺应性减低，心功能不全
- 心电图提示心肌缺血
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中医辨证：
- 心肾阳虚
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西医诊断：
- 冠心病、慢性心功能不全