医案整理

患者信息

• 姓名：闫某
• 性别：男
• 年龄：50岁
• 初诊日期：2009年9月11日

主诉

• 间断心悸3个月
• 腹泻2个月

现病史

• 3个月前因输液过敏后出现心慌，伴胸闷气短，倦怠乏力，经治疗症状表现时轻时重。
• 2个月前因饮酒过多复又受凉后出现腹泻，无腹痛。
• 刻下证：心悸，胸闷气短，倦怠乏力，伴轻度恶心欲呕，嗳气，烧心，食欲不振，夜寐不安，肠鸣，大便溏薄，日3次，形体偏瘦。

既往史

• 高血压病史1年余，现服复方降压片，1片/次，1次/日，血压115130/7585mmHg。
• 平素工作烦劳，饮酒过多。

体格检查

• 血压：120/85mmHg
• 心率：80次/分
• 胃镜示：浅表性胃炎
• 血脂：TG 1.71mmol/L
• 心电图示：室性早搏

辨证分析

• 心血不足，心失所养，血不舍神，心神不安，时或心悸，夜寐不安。
• 湿滞脾困，则见大便溏泄。
• 长期过食膏梁厚味，胃腑受伤，使胃气壅滞，清阳不升，浊阴不降，则见恶心欲呕，嗳气，烧心。
• 舌暗稍红，苔薄腻稍黄，脉细稍滑亦为痰湿内蕴之象。

中医诊断

1. 心悸（气阴两虚，痰湿内蕴）
2. 腹泻（脾虚湿滞）

西医诊断

1. 心律失常、室性早搏
2. 慢性肠炎

治疗方案